L’imagerie médicale gynécologique représente un pilier fondamental dans le diagnostic et le suivi des pathologies féminines. Les examens radiologiques en gynécologie permettent d’explorer avec précision l’appareil génital féminin, offrant aux praticiens des outils diagnostiques sophistiqués pour identifier précocement les anomalies et guider les décisions thérapeutiques. Cette diversité technique, allant de l’échographie pelvienne à l’IRM multiparamétrique, en passant par l’hystérosalpingographie, constitue un arsenal diagnostique complet adapté à chaque situation clinique spécifique.
Ces modalités d’imagerie gynécologique s’appuient sur différentes technologies : ultrasons haute fréquence, rayonnements ionisants, champs magnétiques puissants et agents de contraste spécialisés. Chaque technique présente des indications particulières et des protocoles standardisés qui garantissent une exploration optimale des structures pelviennes. L’évolution technologique constante de ces examens permet aujourd’hui une caractérisation tissulaire précise et une détection précoce des pathologies, améliorant significativement la prise en charge des patientes.
Échographie pelvienne transvaginale et transabdominale en pratique gynécologique
L’échographie pelvienne constitue l’examen de première intention dans l’exploration gynécologique, combinant généralement les approches transabdominale et transvaginale pour une évaluation complète. Cette technique d’imagerie utilise des ultrasons de différentes fréquences selon la voie d’abord choisie, permettant une visualisation en temps réel des structures pelviennes sans exposition aux radiations ionisantes. L’examen échographique pelvien offre une excellente résolution spatiale et temporelle, particulièrement adaptée à l’étude de la dynamique ovarienne et des modifications endométriales cycliques.
La combinaison des deux approches échographiques optimise les performances diagnostiques : l’échographie transabdominale fournit une vue d’ensemble du pelvis tandis que l’approche transvaginale permet une analyse détaillée des structures utéro-annexielles. Cette complémentarité technique s’avère essentielle dans l’évaluation des pathologies complexes comme l’endométriose profonde ou les masses ovariennes de caractérisation difficile.
Technique échographique transvaginale haute fréquence pour l’exploration utéro-annexielle
L’échographie transvaginale utilise des sondes haute fréquence, typiquement entre 5 et 9 MHz, permettant une résolution axiale exceptionnelle pour l’étude des organes pelviens proximaux. Cette technique nécessite l’introduction d’une sonde spécialement conçue dans le vagin, après obtention du consentement éclairé de la patiente et vérification de l’absence de contre-indications. La proximité directe avec les structures cibles élimine l’interposition des tissus abdominaux, réduisant considérablement l’atténuation du faisceau ultrasonore.
Le protocole d’acquisition comprend systématiquement l’évaluation de l’utérus dans ses plans longitudinal et transversal, la mesure précise de l’épaisseur endométriale et l’analyse morphologique bilatérale des annexes. La technique transvaginale permet une caractérisation tissulaire fine , distinguant aisément les structures liquidiennes des composantes solides et identifiant les interfaces échogènes caractéristiques de certaines pathologies spécifiques.
Protocole d’échographie transabdominale avec réplétion vésicale optimale
L’échographie pelvienne transabdominale requiert une préparation spécifique de la patiente, notamment une réplétion vésicale modérée permettant de repousser les anses intestinales et d’obtenir une fenêtre acoustique optimale. Cette technique utilise des sondes de fréquence plus basse, généralement entre 2 et 5 MHz, pour compenser l’atténuation liée à la traversée des tissus abdominaux. Le protocole standardisé inclut l’exploration systématique du pelvis dans les plans sagittal, transversal et oblique.
L’approche transabdominale s’avère particulièrement utile pour l’évaluation des masses pelviennes volumineuses, dépassant le champ d’exploration de la sonde transvaginale, et pour l’étude de la statique pelvienne. Cette technique permet également une appréciation globale de la morphologie utérine et de la position des ovaires, informations complémentaires essentielles à l’interprétation diagnostique globale.
Doppler couleur et pulsé dans l’évaluation de la vascularisation ovarienne
L’étude Doppler couleur et pulsé constitue un complément indispensable à l’échographie morphologique, permettant l’analyse de la vascularisation des structures pelviennes et la caractérisation hémodynamique des lésions identifiées. Cette technique évalue les flux sanguins artériels et veineux, mesurant les indices de résistance et de pulsatilité qui orientent vers la bénignité ou la malignité des masses ovariennes. L’analyse spectrale Doppler fournit des informations quantitatives précieuses sur la néovascularisation tumorale.
Les paramètres hémodynamiques analysés incluent l’index de résistance (IR), l’index de pulsatilité (IP) et la vitesse systolique maximale. Les masses malignes présentent typiquement des flux de basse résistance avec des indices inférieurs à 0,4 pour l’IR et 1,0 pour l’IP, reflétant la néovascularisation anarchique caractéristique des processus tumoraux malins.
Mesure de l’épaisseur endométriale et classification selon karlsson
La mesure échographique de l’épaisseur endométriale représente un paramètre diagnostique fondamental, particulièrement dans l’exploration des métrorragies post-ménopausiques et le suivi des patientes sous traitement hormonal substitutif. Cette mesure s’effectue dans le plan sagittal médian, perpendiculairement à la cavité utérine, en incluant les deux hémi-épaisseurs endométriales antérieure et postérieure. La technique requiert une visualisation optimale de l’interface endométriale caractéristique.
La classification de Karlsson établit des seuils d’épaisseur endométriale selon le statut hormonal : 4 mm chez la femme ménopausée sans traitement hormonal, 5 mm sous traitement œstro-progestatif séquentiel, et des valeurs variables selon la phase du cycle chez la femme en période d’activité génitale. Ces seuils orientent vers la nécessité d’explorations histologiques complémentaires lorsqu’ils sont dépassés, particulièrement en présence de symptomatologie hémorragique.
Hystérosalpingographie et opacification tubaire diagnostique
L’hystérosalpingographie (HSG) demeure l’examen de référence pour l’exploration morphologique de la cavité utérine et l’évaluation de la perméabilité tubaire bilatérale. Cette technique radiologique interventionnelle combine l’injection rétrograde d’un agent de contraste iodé hydrosoluble avec l’acquisition d’images radiographiques séquentielles, permettant l’opacification progressive des structures canalaires gynécologiques. L’HSG trouve ses indications principales dans le bilan d’infertilité, l’exploration des métrorragies et la recherche de malformations utérines congénitales.
Cet examen présente l’avantage unique de fournir simultanément des informations morphologiques et fonctionnelles sur l’appareil génital féminin. La visualisation dynamique du passage du produit de contraste permet d’évaluer non seulement la perméabilité tubaire mais aussi la motilité ciliaire et la capacité de transport des trompes. Cette approche diagnostique s’avère irremplaçable dans l’exploration de l’infertilité tubaire, représentant environ 25% des causes d’infertilité féminine.
Injection de produit de contraste iodé hydrosoluble par canule cervicale
Le protocole technique de l’HSG débute par la mise en place d’un spéculum vaginal stérile permettant la visualisation du col utérin, suivi du cathétérisme cervical à l’aide d’une canule spécialement conçue. L’utilisation d’un produit de contraste iodé hydrosoluble, généralement à base d’acide ioxagliique ou d’iohexol, présente l’avantage d’une résorption rapide et d’une moindre viscosité par rapport aux produits liposolubles. La canule cervicale, munie d’un ballonnet gonflable, assure l’étanchéité nécessaire à l’injection sous pression contrôlée.
L’injection du produit de contraste s’effectue de manière progressive, sous contrôle scopique continu, permettant l’opacification séquentielle de la cavité utérine puis des trompes. La pression d’injection doit être soigneusement ajustée pour éviter le reflux tubo-ovarien excessif tout en garantissant l’opacification complète des structures canalaires. Cette technique requiert une surveillance constante de la tolérance de la patiente et l’arrêt immédiat en cas de douleur intense.
Exploration radiologique de la perméabilité tubaire bilatérale
L’évaluation radiologique de la perméabilité tubaire repose sur l’analyse de l’opacification progressive des trompes et du passage péritonéal du produit de contraste. Les trompes perméables se caractérisent par un remplissage homogène de leur lumière, depuis la portion interstitielle jusqu’au pavillon tubaire, suivi d’un épanchement péritonéal libre traduisant le passage trans-pavillon. Cette séquence d’opacification normale témoigne de l’intégrité anatomique et fonctionnelle de l’appareil tubaire bilatéral.
L’interprétation radiologique distingue plusieurs patterns d’obstruction tubaire : l’obstruction proximale siégeant au niveau de la portion interstitielle ou isthmique, l’obstruction distale avec hydrosalpinx caractérisée par une dilatation ampullaire sans passage péritonéal, et les obstructions partielles avec passage retardé ou diminué du produit de contraste. Ces différents patterns orientent vers des étiologies spécifiques et conditionnent les stratégies thérapeutiques ultérieures, notamment en assistance médicale à la procréation.
Diagnostic des synéchies utérines et malformations müllériennes
L’HSG représente l’examen de choix pour le diagnostic des synéchies intra-utérines, séquelles d’interventions endo-utérines ou d’infections pelviennes, qui se traduisent par des images lacunaires caractéristiques de la cavité utérine. Ces adhérences peuvent être partielles, créant des cloisons incomplètes, ou totales, oblitérant complètement certaines portions de la cavité. La classification des synéchies selon leur étendue et leur localisation guide les indications d’hystéroscopie opératoire correctrice.
Les malformations müllériennes congénitales bénéficient également d’une excellente visualisation par HSG, permettant la distinction entre utérus bicorne, cloisonné, unicorne ou didelphe. Cette caractérisation morphologique s’avère cruciale pour l’évaluation du pronostic obstétrical et la planification d’éventuelles corrections chirurgicales. L’HSG peut révéler des malformations tubaires associées, particulièrement fréquentes dans les agénésies rénales unilatérales.
Protocole post-HSG et surveillance des réactions allergiques
Le protocole post-HSG comprend une surveillance immédiate de la patiente pendant au moins 30 minutes, période critique pour la détection précoce des réactions allergiques au produit de contraste iodé. Cette surveillance inclut le monitoring des constantes vitales, l’évaluation de la douleur pelvienne et la recherche de signes d’intolérance systémique. Une antibiothérapie prophylactique est systématiquement prescrite pour prévenir le risque d’infection pelvienne ascendante, complication redoutable bien que rare.
Les recommandations post-examen incluent l’éviction des rapports sexuels pendant 48 heures, la surveillance de la température corporelle et la consultation immédiate en cas de douleurs pelviennes intenses ou de syndrome fébrile. Le suivi à distance permet de dépister les complications tardives et d’évaluer l’efficacité thérapeutique potentielle de l’HSG, certaines études suggérant un effet bénéfique sur la fertilité par débouchage tubaire mécanique.
IRM pelvienne multiparamétrique dédiée à la pathologie gynécologique
L’imagerie par résonance magnétique pelvienne représente l’examen de référence pour la caractérisation tissulaire fine des pathologies gynécologiques complexes. Cette technique d’imagerie multiparamétrique combine différentes séquences d’acquisition permettant une analyse morphologique, fonctionnelle et métabolique des structures pelviennes. L’IRM pelvienne s’impose particulièrement dans l’exploration de l’endométriose profonde, la caractérisation des masses ovariennes indéterminées et le staging préthérapeutique des cancers gynécologiques.
L’approche multiparamétrique de l’IRM gynécologique intègre les séquences pondérées T1 et T2, les séquences de diffusion, l’imagerie dynamique après injection de gadolinium et parfois la spectroscopie par résonance magnétique. Cette multiplicité technique permet une caractérisation tissulaire exceptionnelle, distinguant avec précision les processus bénins des lésions malignes et guidant les décisions thérapeutiques optimales.
Séquences T2 SPACE et diffusion pondérée pour l’imagerie utérine
Les séquences T2 SPACE (Sampling Perfection with Application optimized Contrasts using different flip angle Evolution) constituent le socle de l’imagerie utérine morphologique, fournissant un excellent contraste tissulaire entre le myomètre, l’endomètre et les éventuelles lésions intra-murales. Cette technique d’acquisition 3D isotrope permet des reconstructions multiplanaires de haute résolution, particulièrement adaptées à l’analyse de l’architecture utérine et à la localisation précise des fibromes selon la classification FIGO.
L’imagerie de diffusion pondérée (DWI) apporte une dimension fonctionnelle essentielle à l’exploration utérine, reflétant la mobilité moléculaire de l’eau tissulaire. Les lésions malignes
présentent typiquement un coefficient de diffusion apparent (ADC) diminué par rapport aux tissus sains, permettant leur différenciation des lésions bénignes qui conservent généralement une diffusion libre normale.
Cette approche combinée T2 SPACE et diffusion s’avère particulièrement performante dans l’évaluation des fibromes utérins dégénérés, distinguant les nécroses aseptiques des transformations sarcomateuses potentielles. Les cartes ADC quantitatives fournissent des valeurs seuils diagnostiques, avec des coefficients généralement inférieurs à 1,0 x 10⁻³ mm²/s pour les processus malins contre des valeurs supérieures à 1,2 x 10⁻³ mm²/s pour les lésions bénignes.
Injection de gadolinium et rehaussement dynamique des lésions ovariennes
L’injection intraveineuse de chélates de gadolinium permet l’étude du rehaussement dynamique des masses ovariennes, paramètre essentiel dans la différenciation bénin-malin selon les critères O-RADS IRM. Le protocole d’acquisition comprend une séquence pré-contraste suivie d’acquisitions répétées post-injection, permettant l’analyse des courbes de rehaussement caractéristiques de chaque type lésionnel. Cette approche cinétique révèle les patterns de vascularisation tumorale et guide la classification diagnostique.
Les lésions malignes ovariennes présentent typiquement un rehaussement précoce intense suivi d’un plateau ou d’un washout, reflétant la néovascularisation anarchique et la perméabilité capillaire augmentée des processus tumoraux. Cette signature hémodynamique permet de distinguer efficacement les tumeurs borderline et invasives des kystes fonctionnels ou des tératomes matures, optimisant la stratégie chirurgicale préopératoire.
Classification FIGO des fibromes utérins en IRM morphologique
La classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique) des fibromes utérins bénéficie d’une excellente corrélation avec les données IRM morphologiques, permettant une localisation anatomique précise indispensable à la planification thérapeutique. Cette classification distingue neuf sous-types selon la localisation : sous-muqueux (types 0, 1, 2), intramuraux (types 3, 4, 5) et sous-séreux (types 6, 7, 8), avec une catégorie spécifique pour les fibromes cervico-isthmiques.
L’IRM morphologique permet une cartographie tridimensionnelle précise des fibromes multiples, évaluant leurs rapports avec l’endomètre, la séreuse utérine et les structures vasculaires adjacentes. Cette caractérisation anatomique guide le choix entre myomectomie, embolisation artérielle utérine ou ultrasons focalisés de haute intensité, en fonction de la localisation, du volume et du nombre de lésions identifiées.
Protocole ESUR pour le staging de l’endométriose pelvienne profonde
Le protocole ESUR (European Society of Urogenital Radiology) standardise l’approche IRM dans l’endométriose pelvienne profonde, pathologie complexe nécessitant une évaluation anatomique exhaustive des compartiments pelviens. Ce protocole comprend des séquences T2 haute résolution dans les trois plans de l’espace, des séquences T1 avec et sans saturation de graisse pour la détection des endométriomes, et l’injection de gadolinium pour l’analyse des implants péritonéaux actifs.
L’évaluation systématique inclut la recherche d’atteinte utéro-sacrée, recto-vaginale, vésicale et digestive selon une approche anatomique compartimentée. Cette méthodologie standardisée permet une communication optimisée avec les équipes chirurgicales spécialisées et guide la planification des interventions multidisciplinaires, particulièrement dans les formes sévères nécessitant une résection digestive associée.
Scanner abdomino-pelvien avec injection dans les urgences gynécologiques
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste iodé constitue un examen de seconde intention dans les urgences gynécologiques, particulièrement adaptée aux situations d’urgence vitale ou lorsque l’échographie s’avère techniquement limitée. Cette technique d’imagerie en coupes permet une évaluation rapide et complète du pelvis et de l’abdomen, identifiant les complications hémorragiques, infectieuses ou obstructives nécessitant une prise en charge chirurgicale urgente.
L’avantage principal du scanner réside dans sa rapidité d’acquisition et sa disponibilité 24h/24 dans la plupart des centres hospitaliers. L’injection de produit de contraste iodé améliore significativement la détection des processus inflammatoires pelviens, des collections abcédées et des ruptures vasculaires, fournissant une cartographie précise des lésions pour guider les gestes interventionnels urgents. Cette modalité s’impose particulièrement dans l’exploration des douleurs pelviennes aiguës chez les patientes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire ou une obésité importante limitant les performances échographiques.
Mammographie numérique et tomosynthèse dans le dépistage organisé
La mammographie numérique plein champ représente la modalité de référence du dépistage organisé du cancer du sein, recommandée tous les deux ans chez les femmes âgées de 50 à 74 ans dans le cadre du programme national français. Cette technique utilise des détecteurs numériques haute résolution permettant l’optimisation automatique des paramètres d’exposition selon la densité mammaire individuelle. Le protocole standard comprend deux incidences par sein : cranio-caudale et oblique médio-latérale, assurant une couverture complète du parenchyme mammaire.
La tomosynthèse mammaire, technique d’acquisition tridimensionnelle, constitue une évolution majeure de la mammographie conventionnelle en réduisant significativement les effets de superposition tissulaire. Cette technologie améliore la détection des lésions de petite taille, particulièrement dans les seins denses où la sensibilité de la mammographie 2D demeure limitée. L’intégration progressive de la tomosynthèse dans les programmes de dépistage organisé permet une réduction du taux de rappel et une amélioration de la détection précoce des cancers invasifs de bon pronostic.
Hystérosonographie avec injection de sérum physiologique stérile
L’hystérosonographie, également dénommée sonohystérographie, combine les avantages de l’échographie transvaginale avec l’opacification de la cavité utérine par injection de sérum physiologique stérile. Cette technique hybride permet une évaluation morphologique fine de l’endomètre et de la cavité utérine, particulièrement adaptée à l’exploration des métrorragies et au bilan préopératoire des pathologies intra-cavitaires. L’injection de sérum physiologique crée un contraste échographique optimal entre la paroi utérine et la lumière cavitaire.
Le protocole technique débute par un examen échographique transvaginal standard, suivi de l’introduction d’une fine canule dans le canal cervical permettant l’injection lente et progressive de sérum physiologique stérile. Cette distension liquidienne révèle les anomalies endométriales focales comme les polypes ou les fibromes sous-muqueux, souvent difficiles à caractériser par l’échographie conventionnelle. Cette approche diagnostique présente l’avantage d’une excellente tolérance et d’une réalisation en consultation, évitant les contraintes logistiques et économiques des explorations chirurgicales diagnostiques comme l’hystéroscopie.